Introdução

A espasticidade é um sinal clínico que ocorre em inúmeras condições neurológicas, como derrame, esclerose múltipla, paralisia cerebral, lesão cerebral traumática, lesão medular, tumores e doenças degenerativas. A espasticidade tem um impacto importante no indivíduo, devido à perda de funcionalidade, autonomia, da qualidade de vida. Além disso, a espasticidade está associada a custos substanciais de tratamento farmacológico e de reabilitação. 

Definição

A espasticidade foi definida é definida como uma desordem motora caracterizada por um aumento dependente da velocidade no reflexo do alongamento muscular, também chamado de miotático, com movimentos exagerados nos tendões, que é acompanhado por hiperreflexia e hipertonia, devido à hiperexcitabilidade neuronal, e é um dos sinais da síndrome do neurônio motor superior. Em 2016, uma iniciativa internacional para a otimização do manejo da espasticidade incapacitante após lesão medular introduziu aspectos de impacto funcional na definição, considerando a espasticidade percebida pelo indivíduo ou cuidador como limitação nas funções corporais, atividades ou participação.

Epidemiologia

Os números de incidência e prevalência de espasticidade são variáveis. No AVC, estima-se que cerca de 38-40% dos pacientes terão algum grau de espasticidade e 16% precisarão de tratamento. Isso será diferente dependendo do tempo decorrido, variando entre 27% ao mês e 42,6% na fase crônica (> 3 meses). Na lesão medular também há números discordantes, mas estima-se que 40% das pessoas com lesão medular terão espasticidade. No entanto, os dados do estudo variam entre 40% e 78%.

Na esclerose múltipla, a espasticidade está presente em mais de 80% dos pacientes em algum momento da doença; em paralisia cerebral, em 72-91%, e em traumatismo craniano moderado-grave, até 63,4%.

Fisiopatologia

O tônus muscular é a constante atividade muscular necessária para manter a atitude básica do corpo. As fibras musculares contêm os órgãos sensoriais ou os fusos musculares, que respondem principalmente ao alongamento muscular. Estes enviam sinais inibitórios aos neurônios motores localizados no corno medular anterior, que produzem uma resposta discreta e diferente e mantêm um grau de contração suficiente para manter o tônus muscular. A regulação da atividade do neurônio espinhal é produzida por mecanismos de inibição pré-sináptica utilizando neurônios gabaérgicos que inibem a atividade de aferências sensoriais durante o movimento, inibição recorrente na qual a descarga do neurônio motor alfa estimula um interneurônio que inibe o mesmo neurônio motor alfa regulando sua atividade, inibição recíproca do músculo antagonista e inibição induzida pelo reflexo de alongamento através da atividade do órgão tendinoso de golgi. O neurônio motor superior projeta neurônios espinhais e controla reflexos espinhais através de uma via monossináptica excitatória, que é a via piramidal, e outras excitatórias (reticuloespinhais e vestibuloespinhais) e inibitórias (reticuloespinhais dorsais) extrapiramidal.

A espasticidade é um aumento no tônus normal devido aos reflexos elásticos tônicos hiperexcitáveis. Os mecanismos envolvidos podem ser divididos em dois tipos: aqueles que se referem a alterações no funcionamento de neurônios espinhais e subsistemas motores, e neurônios supraespinhais e suprasegmentais. Nos neurônios espinhais há uma hiperexcitabilidade primária do neurônio motor alfa em relação às alterações nos canais de membrana de voltagem de cálcio e sódio e perda dos mecanismos de inibição pré-sináptica e inibição recíproca, inibição recorrente. Nas lesões cerebrais, lesão na área motora suplementar ou córtex pré-motor, bem como nos tratos reticuloespinhal inibitório e dorsal, determina a perda do controle inibitório e desencadeia a espasticidade, enquanto o envolvimento do trato vestibuloespinhal e do trato reticuloespinhal ventral determina a perda de controle excitatório sobre os interneurônios espinhais, resultando em aumento do tom. Provavelmente, a espasticidade não se deve apenas a um mecanismo, mas a uma cadeia de alterações interdependentes que precisam ser reprogramadas após uma lesão (espinhal e possivelmente plasticidade cerebral).

Variabilidade clínica da espasticidade

Como comentado, a espasticidade aparece como resultado de uma lesão no sistema nervoso central e faz parte da chamada síndrome do neurônio motor superior, no qual são observados fenômenos negativos, como fraqueza, fadiga ou diminuição da destreza; ou positivo, como clonagem, sinal de Babinski, espasticidade, espasmos flexores ou extensores, padrões de contração dissinérgica ou distonicas. Fenômenos positivos parecem ser considerados por alguns autores como formas clínicas de expressão de espasticidade. Eles afetam predominantemente os músculos antigravitacionais.

A espasticidade é classificada por diferenças clínicas, por etiologia, dependendo se a causa é espinhal ou cerebral, e pela área afetada, o que pode levar a um problema generalizado, regional ou focal.

Etiologicamente é dividido em supraespinhal, como derrame ou paralisia cerebral, entre outros, ou com envolvimento espinhal e supraespinhal, como esclerose múltipla ou esclerose lateral amiotrófica. Segundo o local, são classificadas no envolvimento das extremidades superiores, das extremidades inferiores, hemiespasticidade, paraespasticidade e tetraespasticidade. A espasticidade focal afeta uma área isolada do corpo, como o braço ou o pé, enquanto a espasticidade multifocal afeta múltiplas áreas isoladas ou não contíguas do corpo. A espasticidade regional e geral denota um envolvimento mais difuso, com espasticidade regional, afetando uma grande região contígua, e espasticidade generalizada, afetando múltiplas grandes áreas do corpo.

Uma avaliação clínica correta da espasticidade é essencial para poder realizar um tratamento correto no momento ideal e, assim, prevenir complicações.

Impacto funcional

A espasticidade leve pode ser benéfica, pois contribui para menos atrofia muscular, previne a desmineralização óssea, favorece a posição ao fornecer tônus muscular e pode proporcionar benefícios cardiovasculares e reduzir a possibilidade de trombose venosa profunda. No entanto, em outros momentos tem sérias consequências físicas, mas também emocionais e sociais. As atividades básicas do cotidiano são difíceis, e isso afeta não só o paciente, que pode ter sentimentos de frustração ou tristeza, mas também seu cuidador, que pode ter sobrecarga. Os maiores problemas físicos associados à espasticidade são rigidez articular, contraturas, dor, posturas anormais (distonia), movimento limitado e aumento do risco de úlceras de pressão, o que também pode piorar a espasticidade.

Métodos de avaliação clínicos ou não instrumentais

A escala mais utilizada para avaliação de grau de espasticidade é a escala de Ashworth modificada, no entanto essa esta não é sensível para diferenciar a espasticidade de outras alterações de tônus. Outra escala também usada é a de Tardieu, é considerada uma melhor opção porque compara a reação muscular ao movimento passivo em diferentes velocidades e tem maior confiabilidade em indivíduos com paralisia cerebral. Estas duas escalas são as mais utilizadas. Existem outras avaliações, como a Escala de Frequência de Espasmo Penn, desenvolvida para medir a frequência de espasmos de acordo com a percepção do paciente, mas que não distingue entre tipos de espasmos; a Escala de Espástica Tripla para pacientes com AVC, que consiste em três partes que medem a resposta ao movimento passivo em duas velocidades, clonos e alongamento muscular dinâmico; ou a Ferramenta de Avaliação da Medula Espinhal para Reflexos Espásticos, que avalia o tipo de espasmo flexor ou extensor e clônus.

Outros métodos de avaliação clínica indireta seriam aqueles destinados a medir o impacto da espasticidade na pessoa. Exemplos incluem a escala Fugl-Meyer para medir a funcionalidade dos membros, o índice Barthel e a escala de independência funcional para avaliar a funcionalidade no dia a dia; escalas de caminhada, como a escala de 10 metros, ou o Time Up & Go para avaliar a velocidade da marcha e a capacidade de ficar em pé, girar e sentar. Outro tipo de escala visa avaliar se a espástica tem um impacto negativo ou positivo na pessoa. Um exemplo desse tipo de escala pode ser o Impacto do Paciente da Medida de Espasticidade, que é aplicado em indivíduos com lesão medular, embora também seja validado para esclerose múltipla. Há escalas subjetivas onde o paciente avalia seu nível de espasticidade em atividades de vida diária, como a Ferramenta de Avaliação de Espasticidade da Lesão medular.

Métodos quantitativos ou instrumentais

Entre os métodos instrumentais estão a eletromiografia e o teste do pêndulo, que podem ser mais precisos. O teste de pêndulo é avaliado visualmente olhando para a resposta do músculo a um estiramento repentino que, como resultado, causa oscilações entre extensão e flexão da articulação avaliada, geralmente o joelho ou cotovelo. A medição de ângulo pode ser realizada por diferentes métodos, como gravação de vídeo, goniometria ou com equipamento de gravação de movimento inercial, incluindo acelerometria e giroscópio.

Tratamento da espasticidade

O tratamento da espasticidade é multidisciplinar e envolve médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, técnicos ortopédicos e enfermeiros.

Antes de planejar um tratamento de espasticidade, devem ser avaliados: seu impacto na mobilidade e marcha globais, transferências, cuidados, higiene, roupas, alimentos e sono. Deve ser avaliado se causa dor ou favorece o aparecimento de úlceras de pressão, ou se reduz o grau de autonomia e participação na vida social.

Nem toda espasticidade deve ser tratada! A espasticidade pode ser benéfica na manutenção da massa muscular, ou pode melhorar a posição e até permitir que movimentos de caminhada e funcional sejam realizados.

Educação de Espasticidade

Deve ser destinado a identificar possíveis fatores que agravam a espasticidade ou aqueles que desencadeiam espasmos. Estes incluem: posicionamento correto na cama e cadeira, alterações posturais, identificando possíveis processos inflamatórios e infecciosos locais (úlceras de pressão, unhas encravadas, queimaduras, feridas, verrugas plantar, eczema), infecções urogenitais e digestivas, crises de disreflexia, lesões musculoesqueléticas (fraturas, ossificação heterotópica), vestindo roupas ou órteses muito apertadas

Fisioterapia

O tratamento fisioterapêutico da espasticidade visa reduzir o tônus muscular excessivo, dar ao paciente uma sensação de posição adequada e facilitar os movimentos, e evitar limitações articulares. Os movimentos ativos podem ser auxiliados por estimulação elétrica funcional. Este tipo de terapia adjuvante é especialmente útil em pacientes com síndrome do pé equino no contexto de uma lesão do neurônio motor superior. A estimulação aplicada à musculatura parética (tibial anterior) auxilia dorsiflexão ao determinar o alongamento da musculatura antagonista espástica (gastrocnêmio), e também ativa os mecanismos espinhais da inibição recíproca.

Estimulação elétrica transcutânea

Embora seja mais frequentemente usado para reduzir a dor, foi associado a uma redução significativa da espasticidade e um aumento na mobilidade, por melhoria do equilíbrio estático e da velocidade da marcha em pacientes com AVC.

A estimulação vibracional de baixa frequência a 50-100 Hz tem sido observada para reduzir o tônus muscular e, portanto, ter efeitos antiespásticos, enquanto a estimulação em frequências de 200-300 Hz reduz a sarcopenia e aumenta a força muscular e o desempenho motor

Uso de órteses

Talas e órteses são dispositivos flexíveis ou rígidos usados para manter o segmento corporal em uma determinada posição, a fim de evitar lesões, deformidades corretas ou ajudar a realizar atividades motoras. Talas posturais são mais úteis na prevenção de deformidades articulares.

Terapias de neurólise

O tratamento focal por infiltração de toxina botulínica é de escolha quando a espasticidade afeta alguns grupos musculares.

• Toxina botulínica tipo A e B

São toxinas produzidas pela bactéria Clostridium botulinum que têm um efeito de quimioterapia reversível bloqueando a liberação de acetilcolina de terminações pré-sinápticas motoras. O processo de denervação é reversível, o que determina a necessidade de reinfiltração após a diminuição de seu efeito em 3-4 meses.

• Fenol e álcool etílico

Infiltração perineural ou muscular de álcoois produz neurólise química para alcançar denervação irreversível em músculos paralisados. A eficácia terapêutica dessa técnica tem sido descrita em estudos com baixo nível de evidência científica.

Farmacoterapia

Há uma variedade de medicamentos antiespáticos orais indicados principalmente para espasticidade generalizada ou multisegmentar, embora seu uso também possa ser apropriado para o tratamento da espasticidade focal.

Atualmente, há evidências de eficácia científica relevante para o uso de baclofeno e tizanidina. Seus mecanismos de ação baseiam-se na modulação da ativação dos receptores GABAB pré e possinápticos de neurônios espinhais, e a inibição de neurônios motores alfa (baclofeno), a ativação de receptores adrenérgicos espinhais α com inibição pré-sináptica de neurônios motores espinhais (tizanidina).

O tratamento farmacológico da espasticidade difusa em pacientes com esclerose múltipla baseia-se em baclofeno oral de primeira linha e tizanidina de segunda linha. Em pacientes com espasticidade secundária à lesão medular, há evidência de eficácia no uso de baclofeno e tizanidina, enquanto em pacientes com sequelas de AVC, a evidência é limitada.

As drogas antiespáticas acima mencionadas podem estar associadas a benzodiazepínicos (diazepam, clonazepam), bloqueadores de canais de cálcio (gabapentina), e aminoácidos (L-threonine). Considerando que diazepam e clonazepam têm um importante efeito miorrelaxante e sedativo, eles poderiam ser usados para reduzir espasmos noturnos e melhorar o sono, enquanto a gabapentina poderia ser útil no tratamento da espasticidade relacionada à dor neuropática.

Os canabinóides são agonistas dos receptores canabinóides CB1 e CB2 no sistema nervoso central. Eles têm mostrado um efeito antiespástico positivo quando usado como terapia adjunta em pacientes com resposta insuficiente ou intolerância a tratamentos orais de primeira linha.

O baclofeno intratecal pode ser administrado em pacientes com espasticidade grave (> 3 pontos na escala de Ashworth modificada) que interfere com o cuidado, atividades da vida diária ou está associado à dor, e quando o efeito da medicação oral, em doses terapêuticas máximas, é insuficiente ou determina efeitos adversos significativos. Essa rota de administração tem a vantagem de alcançar efeitos terapêuticos em doses muito baixas, evitando efeitos colaterais sistêmicos.

Tratamento cirúrgico

O alongamento ou transposição do tendão são as técnicas cirúrgicas mais importantes para lidar com a espasticidade focal. Eles incluem a neurectomia seletiva (a ablação seletiva dos nervos motores que causa a diminuição da ativação muscular) e a rizotomia dorsal seletiva, é uma cirurgia realizada dentro do canal vertebral, com modificação do sistema nervoso (radículas dorsais) para tratamento da espasticidade. São realizadas secções específicas de radículas nervosas sensitivas que contribuem para a perpetuação da espasticidade, com base em estudo neurofisiológico intraoperatório. Isso diminui a exacerbação do arco-reflexo medular segmentar, com consequente melhora da espasticidade, com preservação das funções ou até mesmo (geralmente) melhora. Estudos mostram que a rizotomia dorsal seletiva melhora a força voluntária dos pacientes operados, melhorando assim a marcha e levando a resultado sustentado ao longo dos anos.

Em todos os pacientes com espasticidade é necessária uma avaliação detalhada de sua gravidade e distribuição, identificando benefícios funcionais e impacto negativo, e corrigindo fatores de piora. Quando a espasticidade não responde à orientações e fisioterapia, interferindo nas atividades de vida diária e autocuidado, afetando a qualidade de vida, recomenda-se associar terapia farmacológica ou cirúrgica. Em espasticidade focal severa há evidências clínicas relevantes do uso de infiltração muscular focal com toxina botulínica associada à fisioterapia. No entanto, em caso de resposta limitada ou falha terapêutica, os benefícios potenciais das terapias cirúrgicas devem ser avaliados. Em espasticidade multisegmentares ou generalizada severa, os antiespásticos orais representam a opção terapêutica de primeira linha, tanto na monoterapia quanto em combinação com antiespáticos de segunda linha, especialmente se o paciente tiver espasticidade, dor neuropática e/ou distúrbios do sono. No entanto, em caso de resposta limitada ou falha terapêutica, pacientes com espasticidade generalizada grave podem se beneficiar de terapias de baclofeno intratecal usando bomba de infusão implantada. Uma vez alcançado um controle satisfatório da espasticidade, tanto os pacientes com espasticidade focal quanto generalizada devem ser avaliados periodicamente para avaliar mudanças na espasticidade e sua resposta terapêutica para ajustar as terapias e garantir uma boa qualidade de vida.

Conclusão

A espasticidade é um sinal clínico associado às lesões do sistema nervoso central, mais especificamente da via motora. É frequente e depende da patologia subjacente. A base fisiopatofisiológica para explicá-la não é clara, embora pareça haver uma alteração nos mecanismos de regulação dos reflexos excitatórios da coluna vertebral. Sua importância reside no fato de produzir dor, contraturas, diminuição da mobilidade e da amplitude de movimentos articulares, e afeta a qualidade de vida e funcionalidade do paciente. A avaliação da espasticidade tem uma importância notável, e há escalas projetadas para ela dependendo da patologia. Seu diagnóstico e avaliação corretos são de grande importância para melhorar a eficácia terapêutica. O tratamento da espasticidade é multidisciplinar e complexo, com uma abordagem complexa (não farmacológica, farmacológica ou cirúrgica) que depende principalmente da gravidade da espasticidade, sua localização (focal, multisegmentar ou generalizada), a patologia subjacente e sua evolução natural (aguda, crônica), e também das comorbidades e complicações derivadas da espasticidade.