É endêmica em todo o mundo. Estima-se que 30,8 milhões de adultos nos Estados Unidos e 300 milhões de indivíduos em todo o mundo vivem com OA. É a principal causa de incapacidade em idosos e leva a dor, perda de função e diminuição da qualidade de vida (QV).  Em uma escala social, estima-se que a OA custe $ 303 bilhões de dólares anualmente em custos médicos e ganhos perdidos. Esforços contínuos são necessários para reduzir a ocorrência, dor e perda de função dessa doença crônica e debilitante.

.

FISIOPATOLOGIA

Anteriormente, pensava-se que a artrose era simplesmente uma doença de “desgaste”. Pensava-se anteriormente que a sobrecarga crônica e a alteração da biomecânica prejudicariam a articulação e levaria à destruição da cartilagem articular e a inflamação, posteriormente leva a rigidez, inchaço e perda de mobilidade. Sabe-se agora que a OA é um processo muito mais complexo composto por fatores inflamatórios e metabólicos.

.

Artrose é mais notável por seu efeito na cartilagem articular, que fica severamente degradada ao longo da doença. A cartilagem articular é a cartilagem lisa no final dos ossos longos e dentro dos discos intervertebrais. Fornece uma superfície de baixo atrito para articulação, sendo capaz de transmitir cargas pesadas. Embora a meia-vida do o colágeno dentro da cartilagem é longo, ele cura muito lentamente, mesmo com lesões menores. Embora a cartilagem tenha as alterações mais notáveis, toda a articulação é afetada incluindo a sinóvia, ligamentos articulares e osso subcondral.

Inflamação, incluindo sinovite ativa e inflamação sistêmica, desempenham um papel fundamental na patogênese da OA. Uma possível explicação é que a cartilagem degradada induz uma reação de corpo estranho dentro das células sinoviais. Isso pode levar à produção de loproteases metálicas, angiogênese sinovial e produção de citocinas inflamatórias, que leva a uma maior destruição da cartilagem. Outras teorias propõem um papel central de macrófagos sinoviais e o sistema imune inato na progressão da OA.

.

A inflamação sistêmica também pode desempenhar um papel na patogênese da OA. Um estudo descobriu que o peso corporal é um forte fator de risco para desenvolvimento de OA de mão. Isso sugere que outras consequências da obesidade podem estar em jogo além do peso corporal e da mecânica articular. Este estudo e outros sugerem que fatores sistêmicos relacionados à obesidade, síndrome metabólica e aterosclerose provavelmente desempenham um papel sistêmico no desenvolvimento da OA, possivelmente através da leptina e outras adipocinas. Efeitos diretos do envelhecimento na cartilagem (devido à senescência dos condrócitos, danos ao DNA, envelhecimento da matriz da cartilagem, estresse oxidativo, disfunção mitocondrial e autofagia), bem como o efeito do sistema endócrino e estrogênio na saúde das articulações também estão sendo investigados.

.

FATORES DE RISCO

A OA é uma doença complexa com muitos elementos que potencialmente podem levar à sua apresentação e progressão. OA pode ser classificada em 2 tipos:

• OA primária – sem causa conhecida;
• OA secundária – causada por outras condições, como trauma, obesidade ou doença.

Idade

Embora os números de prevalência variem, principalmente devido às diferentes definições de OA, é conclusivo que o envelhecimento é o maior fator de risco para o desenvolvimento de OA.

A presença de OA radiográfica e sintomática aumenta ao longo da vida humana. Taxas aumentadas com o envelhecimento foram observadas no joelho, quadril e mão. Estimativas mundiais são de que 9,6% dos homens e 18% das mulheres com mais de 60 anos têm OA sintomática. O estudo Framingham Osteoarthritis descobriu que 27% dos idosos entre 63 e 70 anos apresentaram evidência radiográfica de OA de joelho, aumentando para 44% na faixa etária acima de 80 anos.

Predisposição genética

A suscetibilidade à OA é considerada de natureza poligenética; existem mais de 80 genes que foram implicados na patogênese. Alguns desses genes são para receptores de vitamina D e fator de crescimento semelhante à insulina. A OA também foi associada a um polimorfismo de nucleotídeo único no gene do fator de crescimento e diferenciação, que está envolvido no desenvolvimento de ossos e cartilagens saudáveis. O mecanismo de epigenética, incluindo metilação do DNA, modificação de histonas e microRNAs estão sendo investigados por seu papel no desenvolvimento da OA.

Obesidade/síndrome metabólica

A obesidade e a síndrome metabólica também são fortes fatores de risco para o desenvolvimento da OA. Uma meta-análise descobriu que a razão de chances (OR) para ter OA em indivíduos obesos ou com sobrepeso em comparação com indivíduos com peso normal foi de 2,96. Há evidências acumuladas que comprovam que a dislipidemia e o diabetes tipo 2 são fatores de risco para OA independente da obesidade .

Gênero

A maioria dos estudos sugere que as mulheres são mais propensas a desenvolver problemas sintomáticos no joelho em comparação com os homens. Um grande estudo de pacientes descobriu que o risco relativo de OA nas mãos, joelho e quadril foi 1,52 vezes maior em mulheres do que em homens. Essa diferença foi mais pronunciada no quadril/mão (risco relativo [RR] 2,50) em comparação com o joelho (RR 1,19). Essas diferenças atingiram o pico de 70 a 75 anos de idade para o joelho e quadril. Curiosamente, a diferença de sexo para OA de mão atingiu o pico entre 50 e 55 anos de idade. Apesar dessa tendência geral, a OA é mais prevalente em homens do que em mulheres com idade inferior a 50 anos. Essa prevalência muda com a idade de 50 anos, onde o risco de OA é maior em mulheres do que em homens.

Lesão Anterior

A OA pós-traumática pode ser causada por qualquer evento incitante que leve a danos na articulação, incluindo fraturas, danos na cartilagem, lesão ligamentar ou lesões meniscais. Um estudo de 2006 de Brown e colegas estimou que 12% de todos os OA são pós-traumáticos em natureza. A prevalência de lesão anterior varia de acordo com a articulação; A OA pós-traumática é responsável por 20% a 78% dos casos de OA de tornozelo, 10% de OA de joelho e 2% de OA de quadril.

Ocupação

Há algumas evidências de que ajoelhar, agachar, pular, dobrar e levantar em excesso pode levar à OA do joelho. Trabalhadores da construção civil e agricultores tem um risco particularmente alto. Os militares também têm taxas muito mais altas de OA do que a população em geral.

A associação entre o uso crescente de tecnologia, computadores e telefones inteligentes e OA de mão ainda não foi comprovada, mas é uma preocupação comum que requer mais investigação, pois essas tecnologias se tornaram cada vez mais prevalentes em nossas vidas.

Esportes

A degeneração articular também pode ocorrer em atletas e indivíduos mais jovens por meio de danos à cartilagem articular por impacto e cargas repetitivas. Esportes como futebol e basquete são responsáveis pelos maiores danos de impacto secundários ou trauma contuso direto. Foi demonstrado que mais de 80% dos jogadores de futebol americano com histórico de lesões no joelho apresentaram evidência de OA 10 a 30 anos após a competição.

Etnia

Existem algumas evidências de que raça e etnia desempenham um papel na prevalência de OA em diferentes populações. A OA é mais comum em europeus do que em asiáticos, africanos e jamaicanos. Além disso, a OA é mais prevalente na Europa e nos Estados Unidos do que em outras partes do mundo. Pode até haver diferenças entre as articulações, por exemplo, há evidências de que os indivíduos chineses podem ter menor risco de OA de mão e quadril, ao mesmo tempo em que apresentam maior risco de OA de joelho.

Forma articular e displasia

Anormalidades congênitas das articulações, como displasia acetabular, escorregamento da epífise femoral capital, hálux valgo e alinhamento da articulação varo/valgo provavelmente desempenham um papel no desenvolvimento e progressão da OA.

.

SINTOMAS

A dor é o sintoma mais comum em pacientes com OA. Um estudo de 2008 por Hawker e colegas sobre a experiência de dor daqueles com OA descobriu que a dor tende a vir em 2 formas: uma dor constante de fundo e uma dor intensa intermitente. A dor com OA também é marcada por progredir lenta e insidiosamente com o tempo. No início do curso, a dor é previsível e causada por atividades específicas (muitas vezes de alto impacto). Com o tempo, a dor e outros sintomas articulares tornam-se menos previsíveis e mais constantes, com as atividades diárias começando a ser afetadas. Em estágios avançados, a dor constante e incômoda é acompanhada de dor imprevisível e intensa o que leva o paciente a evitar certas atividades. Vale a pena notar que o grau de patologia estrutural observado na imagem e o grau de dor nem sempre estão de acordo com os sintomas da OA. Alguns indivíduos com dor intensa têm uma escassez de achados na imagem e vice-versa. Elementos como experiências anteriores de dor, expectativas de tratamento, fatores psicológicos e ambiente sociocultural, todos potencialmente desempenham um papel na experiência de dor do indivíduo.

.

Outros sintomas não dolorosos da OA incluem edema articular, estalido, travamento, crepitação, cãibras, amplitude de movimento reduzida e deformidades também são descritos, assim como sintomas de instabilidade ou sensação de falseio. Pacientes com OA queixam-se de rigidez matinal que melhora em 30 minutos. Isso é diferente da artrite reumatóide, que normalmente duram mais. A dor da OA também aumenta ao longo do dia e com atividade aumentada.

Os sintomas sistêmicos estão ausentes ou seja, não apresentam febre, perda de peso ou alterações laboratoriais. A presença de tais sintomas alertaria o médico para outra doença como infecção ou malignidade. Os sintomas da OA podem levar a uma perda de independência e incapacidade. Um grande estudo de 10.000 pacientes descobriu que 81,5% dos pacientes com OA relatou limitações em suas atividades de vida diária; 61,1% relataram mobilidade limitada fora de casa e 12,8% em casa (contra 10,2% e 2,8% na população geral, respectivamente). Os pacientes com OA também notaram um prejuízo significativamente maior do que a população em geral nas compras de supermercado, limpeza da casa e vestir. As atividades de lazer, incluindo esportes e jardinagem, também foram significativamente afetadas. Indivíduos com OA também faltaram mais ao trabalho em comparação com a população em geral.

.

No geral, a qualidade de vida (QV) é significativamente afetada pela OA em vários domínios embora claramente haja uma QV diminuída em termos de funcionalidade, efeitos na saúde mental também foram observados.

.

EXAME FÍSICO

As articulações típicas afetadas pela OA incluem o joelho, quadril, interfalangianas distais e proximais, primeiras articulações trapéziometacarpais (carpometacarpais), as primeiras articulações metatarsofalângicas, articulação e as articulações facetárias da coluna. Outras articulações, incluindo o cotovelo, punho, ombro, e tornozelo são menos comuns.

Existem muitas características clínicas observadas em pacientes com OA que podem ser devido ao acúmulo de líquido sinovial, inflamação ativa ou deformidade óssea das articulações. Alguns achados clínicos comuns incluem sensibilidade na linha articular, amplitude reduzida de ambos os movimentos passivos e movimento ativo, crepitação, derrame articular e edema e deformidade óssea. Esses os achados podem ser localizados em uma articulação ou de natureza poliarticular. Nódulos de Heberden e Bouchard (inchaço nas articulações interfalângicas distais e proximais, respectivamente) também são comumente observados.

.

A presença de um cisto poplíteo é muitas vezes a sequela da OA do joelho. Pode-se também ver deformidade em valgo ou varo. No quadril, a rotação interna limitada é comumente vista no exame. A crepitação e a diminuição da amplitude de movimento, especialmente a rotação externa, são frequentemente vistos no exame físico do ombro.

Na OA do pé, a dor pode ser observada na primeira articulação metatarsofalângica com amplitude de movimento da primeira articulação metatarsofalângica. Pode-se também ver hálux com deformidade em valgo no exame físico.

 .

IMAGEM

OA é principalmente um diagnóstico clínico. No entanto, a radiografia simples pode ser útil para confirmar o diagnóstico e descartar outra patologia. Ressonância e tomografia computadorizada raramente são necessárias.

Existem certos achados radiográficos simples característicos da OA. A OA frequentemente demonstra estreitamento do espaço articular, formação de osteófitos, esclerose subcondral e cistos.

A articulação do joelho é tipicamente avaliada por meio de radiografias estendidas do joelho, enquanto o paciente está carregando peso. As radiografias do joelho flexionado também são usadas para melhorar a visualização intra-articular. Existem vários esquemas de classificação usados para avaliação do estreitamento do espaço articular ou formação de osteófitos. Um dos esquemas de classificação comuns usados em OA é a classificação de Kellgren-Lawrence.

As características radiográficas da OA descritas por Kellgren e Lawrence incluem a avaliação do seguinte: formação de osteófitos nas margens articulares ou nas espinhas tibiais, ossículos periarticulares (articulações interfalângicas distais ou proximais), estreitamento da cartilagem articular associada à esclerose do osso subcondral, pequenas áreas pseudocísticas com paredes escleróticas situadas no osso subcondral e forma alterada das extremidades ósseas, particularmente na cabeça do fêmur:

• Grau 0: não demonstrou estreitamento do espaço articular ou alterações reativas
• Grau 1: estreitamento duvidoso do espaço articular, possível lábio osteofítico
• Grau 2: osteófitos definitivos, possível estreitamento do espaço articular
• Grau 3: osteófitos moderados, estreitamento do espaço articular definido e possível osso
• Grau 4: grandes osteófitos, estreitamento acentuado do espaço articular, esclerose grave

A degeneração da cartilagem articular é um sinal de progressão da OA. Radiografias simples não podem detectar danos condrais precoces. Em vez disso, a ressonância magnética pode fornecer informações sobre tamanho e integridade estrutural da cartilagem. Isso pode ser extremamente útil para identificar alterações de espessura total ou parcial da cartilagem articular na OA. A ressonância magnética também pode ser usada identificar fatores predisponentes para OA, como lesão meniscal e no ligamento cruzado anterior.

A tecnologia de ultrassom oferece muitas vantagens, incluindo baixo custo, ausência de radiação ionizante, capacidade de estruturar imagens dinamicamente e pode ser usada para procedimentos intervencionistas. A ressonância magnética pode ser usada para detectar OA em articulações mais profundas, como quadril e ombro que o ultrassom não pode avaliar.

.

TRATAMENTO

Não há cura atual para OA. O tratamento pode ser amplamente classificado em redução de fatores de risco modificáveis, terapia intra-articular, modalidades físicas, terapias alternativas e tratamentos cirúrgicos. Há também evidências emergentes para vários novos tratamentos. No início do curso da OA, o tratamento é focado na redução da dor e rigidez. Mais tarde, o tratamento se concentra na manutenção do funcionamento físico.

Uma revisão Cochrane da artrite do joelho descobriu que o exercício levou à diminuição da dor, melhorou a função física e melhorou levemente a qualidade de vida. A melhora observada foi semelhante a estudos anteriores que avaliaram antiinflamatórios não esteroides (AINEs). A maioria dos pacientes provavelmente se beneficiaria de um programa de terapia guiada com um fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional certificado antes de iniciar um programa de exercícios em casa. Isso permite que o paciente tenha orientação e equipamentos no local, o que pode ajudar na adesão ao programa e nos resultados. Há informações limitadas para orientar recomendações específicas em termos de dosagem e tipos específicos de exercício. Técnicas de terapia específicas que são usadas incluem alongamento passivo, mobilização de tecidos moles, exercícios ativos de amplitude de movimento e fortalecimento muscular progressivo.

Objetivos específicos (como aumentar a força, flexibilidade e amplitude de movimento) geralmente progridem com o tempo em um programa de fisioterapia.

Órteses

Embora sejam necessárias mais pesquisas, a órtese pode ser eficaz no tratamento da OA do joelho.

Fazer os uso de joelheiras pode proporcionar algum alívio sintomático na OA medial e lateral do joelho. Para OA patelar, mangas com dispositivo peripatelar ou bandagem podem ser úteis. Para artroses de joelho multicompartimentais, joelheiras neutras podem ser eficazes.

As joelheiras de compressão podem fornecer algum calor e alívio. A cunha lateral e medial em palmilha também pode ser eficaz no tratamento da OA. Para a OA carpometacarpal, a base do polegar pode ser usada com talas semirrígidas e rígidas para imobilizar a articulação.

Terapias alternativas também foram investigadas para OA. Os resultados do estudo foram misturados com pouco suporte definitivo para a acupuntura em estudos de alta qualidade. Apesar disso, não parece haver risco significativo associado à acupuntura no joelho e pode ser útil para alguns pacientes.

Autogestão e educação é outra abordagem potencial para tratar a dor da OA. A autogestão é o conceito de colocar o manejo dos sintomas e das consequências da doença compartilhado com o paciente.

O aumento da dor com OA tem sido associado a disfunção psicológica, depressão, ansiedade, catastrofização da dor, isolamento social e estratégias de enfrentamento deficientes. A terapia cognitivo-comportamental, psicoterapia usando sessões estruturadas para ajudar os indivíduos a identificar e modificar pensamentos e comportamentos negativos, também tem sido usada no tratamento da OA.

Outros tratamentos utilizados como lasers, estimulação elétrica nervosa transcutânea e terapia de campo eletromagnético são comumente usados, mas a evidência é pobre em sua eficácia.

Tratamento Farmacológico

Anti-inflamatórios (AINEs) e analgésicos simples são geralmente considerados terapias de primeira linha no tratamento da OA. Os AINEs são eficazes para a dor geral da OA. Não há fortes evidências de benefício de qualquer AINE em particular sobre outro. Os AINEs devem ser usados com cuidado em pacientes com doença gastrointestinal, incluindo inibidores seletivos de COX-2 ou AINEs não seletivos com a adição de um agente gastroprotetor.

Os analgésicos mostraram-se eficazes no tratamento da OA, embora modestamente eles também são menos eficazes que os AINEs. Os analgésicos geralmente são seguros e podem ser preferíveis quando os AINEs são contraindicados. Opções tópicas como capsaicina e AINEs tópicos também estão disponíveis e são eficazes.

Outros tratamentos incluem inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina. Evidências recentes têm implicado a sensibilização central como um fator importante na dor na OA. Há uma teoria de que a eficácia limitada por AINE ou analgésicos ocorre porque a dor pode ser de origem central. Os neurônios noradrenérgicos e serotoninérgicos modulam a medula espinhal e área cinzenta periaquedutal na medula espinhal. Um estudo mostrou que a duloxetina (Cymbalta, Velija, Dual), juntamente com um AINE foi mais eficaz do que um AINE sozinho para a dor na AO.

O uso de medicamentos mais fortes, como opióides fracos e analgésicos narcóticos, pode ser considerado quando outros medicamentos falharem ou são contraindicados.

Insaponificáveis de abacate-soja (Piascledine, Avosoy), sulfato de glucosamina com sulfato de condroitina (Artico, Artrolive, Condroflex), colágenos e diacereína (Artrodar), também têm sido usados por pacientes para OA com eficácia.

Tratamento Intra-articular

A injeção intra-articular de esteroides é uma opção no tratamento de crises inflamatórias de OA, embora a eficácia seja limitada e de curta duração. Os viscossuplementos, como o ácido hialurônico, podem fornecer tratamento mais duradouro na OA.

Novos tratamentos

As células-tronco mesenquimais (MSCs) são uma fonte de células que podem ser facilmente obtidas de uma variedade de tecidos, como medula óssea, tecido adiposo e sinóvia. As células-tronco são capazes de rápida proliferação, condrodiferenciação e imunossupressão. Um estudo mostrou melhoras leves na dor por 5 anos após a injeção de MSCs na articulação do joelho. Outra área de investigação é o uso de ablação por radiofrequência no tratamento da OA do joelho. Esses procedimentos lesam termicamente os nervos sensitivos, que incluem os nervos geniculares superior lateral e medial e medial inferior da cápsula articular anterior do joelho, a fim de diminuir a dor. Até o momento, os resultados são promissores para melhora da dor e redução da incapacidade. Outras novas abordagens que estão sendo investigadas incluem crioterapia e embolização arterial.

Tratamento Cirúrgico

A artroplastia total da articulação é o tratamento padrão ouro de pacientes com OA grave que não responderam ao tratamento conservador ou a dor está afetando gravemente sua QV. Pode proporcionar alívio acentuado da dor e melhora funcional em pacientes com OA grave de quadril ou joelho. Um estudo descobriu que pacientes tratados cirurgicamente após 12 meses tiveram maior alívio da dor e melhora na QV do que o tratamento conservador.

Com técnicas contemporâneas, os pacientes normalmente podem carregar peso conforme tolerado no membro afetado imediatamente após a cirurgia. O controle da dor é importante e realizado por uma abordagem multimodal. AINEs, analgésicos e narcóticos podem ser usados. Os pacientes geralmente ficam no hospital por 2 ou 3 dias, embora mais pacientes saiam mais cedo após a cirurgia.

A prevenção de complicações logo após a cirurgia é fundamental. As complicações precoces incluem infecções, deiscência da ferida e trombose venosa profunda. Pneumonia ou atelectasia podem ser prevenidas com um espirômetro de incentivo. Eventos trombóticos são prevenidos por meia de compressão e/ou profilaxia química. Exercícios ativos com deambulação precoce e frequente também podem ajudar a prevenir a trombose.

A mobilização precoce no dia da cirurgia ajudou a melhorar os resultados e diminuir o tempo de internação.

A fim de evitar a luxação do quadril após artroplastia total do quadril (ATQ), os pacientes são colocados em precauções de quadril. As precauções de uma ATQ feita a partir de uma abordagem anterior direta incluem evitar a hiperextensão, adução e rotação externa do quadril. Para cirurgia feita por abordagem posterior o paciente deve evitar hiperflexão, adução e rotação interna do quadril.

Não há um consenso claro sobre a frequência ideal, duração ou intensidade da reabilitação física após a cirurgia de substituição articular. Um programa de terapia bem estruturado que inclua amplitude de movimento, treino de marcha, fortalecimento de quadríceps e treino em atividades da vida diária é um componente importante do processo de reabilitação após a cirurgia.

Os pacientes recebem alta para casa, para uma unidade de enfermagem especializada ou para um hospital de reabilitação de pacientes agudos. Os pacientes de ATQ obtêm a maioria dos ganhos funcionais nos primeiros 6 meses, e a substituição total do joelho (ATJ) pode levar até 1 ano. A força do quadríceps pode ser reduzida em até 60% após a ATQ, o que pode ser atenuado por exercícios de fortalecimento. Esses exercícios ajudarão a aumentar a capacidade de subir escadas do paciente, a velocidade da marcha e a coordenação, todos cruciais para uma vida independente em casa. Após uma ATJ, a amplitude de movimento esperada do joelho é extensão total até 90º de flexão. Este é o mínimo necessário para poder realizar as atividades da vida diária. Muitos pacientes atingirão graus de até 115% ou mais. Não é atípico ter inchaço e dor até 1 ano após a cirurgia.